导言：全世界大约有万人患有痴呆症，通常在首次症状出现后八到十年就会导致死亡。临终关怀应强调优化生活质量的治疗，医生应尽量减少不必要或无益的干预。他汀类药物已成为高胆固醇血症药物治疗的基础，但在生命的最后几周或几个月，它们能否提供益处还不清楚。停用他汀类药物可以改善晚期痴呆症患者的生活质量，因为他们不会受到不必要的多药治疗或副作用的影响。然而，他汀可能有助于预防此类事件在高危人群中发生心血管事件。编译此文希望给医务人员和患者提供合理使用他汀类药物更多的信息,也希望本文令人纠结的结论能引起医务人员和社会大众对初心与使命以及如何合理使用医疗技术与药品的更深刻思考。
原文：Statinwithdrawalinpeoplewithdementia(review)
来源：CochraneLibrary/CochraneDatabaseofSystematicReviews
作者：McGuinnessB,CardwellCR,PassmoreP
摘要：目标评估停用或继续使用他汀类药物对痴呆患者认知结果、不良事件、行为和功能结果、死亡率、生活质量、血管发病率和医疗成本的影响。方法我们在年2月11日搜索了ALOIS(medicine.ox.ac.uk/ALOIS/)，Cochrane痴呆和认知改善组的专业注册。我们还于年2月11日在MEDLINE、EMBASE、PsycINFO、CINAHL、Clinical.Trials.gov和世卫组织门户/ICTRP进行了额外的搜索，以确保搜索尽可能全面和最新。结论我们没有发现任何证据使我们能够对痴呆患者停用他汀类药物做出明智的决定。需要进行随机对照研究，以评估他汀类药物对痴呆患者认知和其他方面的影响，尤其是在病情发展到晚期时。
他汀类药物在痴呆患者中的停用：
痴呆症(包括阿尔茨海默病)是一个全球性的医疗问题;全世界大约有万人患有痴呆症，到年，这一数字可能会增加到万。痴呆症是一种缓慢进展的疾病，受影响的人可能在8至10年内逐渐减少。当一个人患有轻度痴呆时，适当的处方药物可能不再适用，因为痴呆会发展成严重的。医生开他汀类药物是为了降低血液中的胆固醇水平;在大多数情况下，它们有助于防止心肌梗死(心脏病发作)或中风，但只有在使用几个月或几年之后才能看到效果。这些药物有众所周知的副作用，如肌肉疼痛，但尚不清楚这些药物的益处是否大于晚期痴呆症患者的风险。
病情描述：
在这篇综述中，我们主要对因阿尔茨海默病(AD)、血管性痴呆(VaD)或两者混合(混合性痴呆)而导致痴呆的患者感兴趣。其他原因包括路易体痴呆(DLB)和额颞叶痴呆(FTD)。据估计，年英国约有85万人患有痴呆症。全世界大约有万人患有痴呆症，到年这一数字可能会增加到万。它主要影响65岁以上的人(这个年龄段中每14人中就有1人患有痴呆症)，随着年龄的增长，患痴呆症的可能性显著增加。阿尔茨海默病是最常见的痴呆症，目前英国有超过52万人受到影响;VaD是第二常见的形式，在英国影响了大约15万人(阿尔茨海默病协会)。痴呆症是一种进行性疾病，通常在首次症状出现后8至10年就会导致死亡。在疾病的后期，人们变得不能照顾自己，在日常活动中需要帮助。临终关怀应强调优化生活质量的治疗，医生应尽量减少不必要或无益的干预。研究表明，与预期寿命更长、更健康的人相比，老年痴呆症晚期患者更容易接受多药治疗，而且由于药物治疗，不适当的处方和不良结果的风险也会增加。
干预措施：
他汀类药物是3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂。它们是美国和英国最广泛使用的处方药之一。这类药物的益处已经得到证实:随机对照试验(RCTs)显示，心肌梗死的相对风险降低了20%至30%，缺血性卒中的相对风险降低了20%，全因死亡率的相对风险降低了10%至15%。然而，对于大多数适应症来说，这些药物的疗效只有在几个月或几年之后才会显现出来。他们已经成为高胆固醇血症药物治疗的基础，但在生命的最后几周或几个月，它们的疗效还不清楚。居住在养老院的老年人通常服用他汀类药物，一项研究显示，在70岁以上的老年人中，33%的人服用他汀类药物(Gnjiidic)。在晚期痴呆患者中继续使用他汀类药物可能被认为是无效的，并且可能会给那些有高度功能障碍和饮食功能障碍的患者带来不必要的痛苦。虽然许多症状(如喉咙痛、流鼻血、恶心、变应性鼻炎、排便习惯改变)都是由他汀类药物引起的，但随机对照试验的不良反应通常较少，包括肌病、糖尿病、可能还有出血性中风发生率的小幅增加(CTTCollaboration)。还有人担心他汀类药物可能会损害认知能力;在美国，食品和药物管理局(FDA)在年发布了新的标签规则，增加了一般不严重和可逆的认知副作用的潜在信息。另一方面，一项对来自个随机对照试验的,名参与者的网络荟萃分析得出结论，作为一类与他汀类药物治疗相关的不良事件并不常见(Naci)。目前缺乏证据表明他汀类药物在治疗和预防痴呆方面的认知益处。停用他汀类药物可以改善晚期痴呆症患者的生活质量，因为他们不会受到不必要的多药治疗或上述副作用的影响。然而，它们可能有助于预防处于此类事件高危状态的高龄患者发生进一步的血管事件;一项荟萃分析表明，LDL胆固醇每降低1mmol/L，中风的相对风险就降低21%(Amarenco)。
干预如何起作用：
他汀类药物的停用可能有助于改善晚期痴呆患者的生活质量，这是一个积极的结果，但反过来可能导致更多非致命性或致命性血管事件。
为什么评价很重要：
他汀类药物在预防心脏病和缺血性脑卒中中的价值已被证实。对于那些患有限制生命的疾病，如老年痴呆症的患者，一个专家共识建议当护理的目标是舒适时，某些药物，如他汀类药物可能是不合适的(Holmes)。很少有研究探讨他汀类药物在晚期痴呆患者临终前的应用。之前对老年痴呆症晚期养老院居民的研究显示，12%至16%的人使用过降脂药物，三分之一的人在生命的最后几周停用了这种药物(Tjia;Tjia)。一项针对全国老年痴呆症患者的前瞻性队列研究发现，相当多的人在生命快结束时仍在服用他汀类药物(Blass)，而在最近的一项研究中一组来自北爱尔兰的临床专家一致认为他汀类药物在晚期痴呆中不适合使用(Parsons)。他汀类药物也经常导致多重药物治疗，而多重药物治疗本身已被证明会增加晚期认知障碍的养老院老人的死亡率(Onder)。一个研究小组主张，在近期无急性冠状动脉综合征或脑血管事件发生的情况下，在生命末期停用他汀类药物是合理的(Vollrath)。这可能是一个分水岭时刻，当疾病达到一个严重的阈值，风险超过药物的好处(Bowman)。由于他汀类药物用于晚期痴呆患者的频率较高，因此需要进一步研究这些药物在生命末期停用的益处、风险和对生活质量的影响。
主要成果总结
没有发现完全符合本综述标准的临床试验，有必要在这一领域进行进一步研究。关于他汀类药物在老年痴呆症患者中的应用仍存在争议。
我们发现没有合适的关于他汀类药物停用对痴呆患者的影响进行评估的研究项目，我们无法提出对任何基于证据的建议。
研究存在的问题
这一领域需要高质量的随机对照试验，理想情况下，研究应评估停用他汀类药物对认知、不良反应和其他次要结果(如身体功能、行为、死亡率、血管发病率、生活质量和住院率)的影响。之前的研究报告称，超过90%的老年痴呆症晚期患者的代理机构表示，他们的护理目标是舒适(Luchins;Mitchell)。他汀类药物不能促进舒适感，所以它们在晚期痴呆患者中的作用可能没有得到证实，但缺乏证据。进一步的试验很可能需要政府或慈善机构的资助，因为他汀类药物制造商不太可能资助这样的试验。如果证明他汀类药物的停用对晚期痴呆患者有益，省下的钱可以用于有效但未充分利用的干预，从而为负担得起的医疗保健做出贡献。
作者简介：谢文龙，男，汉族，生于年3月，中共党员。年毕业于兰州大学，现为宁医院药学部药师。翻译：谢文龙编审：王健预览时标签不可点
