血管加压素常用于重症监护病房（ICU）的患者，以纠正与心肌损伤、肾损伤和死亡相关的低血压。然而，血管加压素同时也可减少心脏、代谢、免疫功能相关区域的血流量。为了平衡加压素的利弊，寻求更佳治疗方案，LamontagneF团队针对年龄≥65岁使用血管加压素治疗的重症监护病房（ICU）患者，通过允许性低血压治疗策略（MAP60-65mmHg），旨在限制其血管加压素的应用，并探讨了对此类患者90天死亡率的影响，其结果发表于年JAMA杂志。内容目的：旨在探讨针对年龄≥65岁使用血管加压素治疗的重症监护病房（ICU）患者，通过允许性低血压治疗策略（MAP60-65mmHg），减少其血管加压素的暴露对其90天死亡率的影响。方法：1、研究设计本研究是一项开放的、多中心的、平行组随机临床试验，经中南-牛津C研究伦理委员会和英国卫生研究局批准。英国国家卫生研究院（NIHR）成立了专门的临床试验指导委员会和数据监测委员会。英国重症监护国家审计与研究中心（ICNARC）的临床试验部门负责研究质控。2、研究路线本研究收集了年7月~年3月期间英国65家ICU的患者。入组标准：年龄年龄≥65岁，诊断为血管扩张性低血压并入ICU治疗，且接受血管加压治疗不足6h。入组后按照1:1比例随机分配至干预组（允许性低血压组）或常规治疗组。干预组实施允许性低血压治疗策略（MAP允许控制在60-65mmHg），常规治疗组由临床医生决定并指导用药。本研究获得患者本人或者其委托人知情同意。3、观察结局主要结局是90天内的全因死亡率。次要结局是从ICU医院出院时的死亡率；最长随访时间；ICU期间呼吸和肾脏支持的持续时间；28天内存活时间及脱离高级呼吸和肾脏支持的持续时间；ICU和急诊住院时间；90天和1年时认知功能下降和健康相关的生活质量。4、统计分析采用Stata/SE14.2用于所有的有效性分析，Stata/SE16.0用于多重填补分析（StataCorpLP）。使用Fisher精确检验比较主要结果的组间差异。采用T检验、Wilcoxon秩和检验和多水平线回归、多级逻辑回归分析的次要结果。结果：本研究筛选了年7月~年3月期间例患者，最终共有例（干预组例，常规治疗组例）纳入分析，其中男性患者例（占57%）。（详见下表）患者的基线人口统计学特征和临床特征如下表所示，两组间基线数据无显著差异性。在随机分组前即刻，干预组患者的MAP为69.9mmHg，常规治疗组患者的MAP为71.1mmHg。干预组的患者与常规治疗组相比，暴露于加压素的时间较低（中位持续时间33hvs38h；中位时间差异-5.0h；95%CI，-7.8~2.2h）；去甲肾上腺素当量总剂量显著较少（总剂量中位数17.7mgvs26.4mg；中位差异-8.7mg；95%CI，-12.8~-4.6mg）。90天时，干预组中有例（41.0%）患者死亡，而常规治疗组中有例（43.8%）患者死亡（OR：-2.85%；95%CI：-6.75~1.05；P?=0?.15）。四、结论：对于年龄≥65岁血管扩张性低血压的ICU患者，与常规治疗措施相比，采取允许性低血压治疗策略以减少血管加压素的暴露并不能显著降低90天内的全因死亡率。
醉翁之艺点评
血管舒张性低血压常见于脓毒性休克、体外循环后休克、过敏性休克和出血性休克后期等，其特征是体循环阻力的显著下降导致严重低血压，严重威胁危重患者的生命安全。目前的治疗措施主要是液体复苏以及应用儿茶酚胺类药物。但在血管舒张性休克时常出现血管对儿茶酚胺类药物的低反应性，增加剂量，又会引起其他不良反应。如心动过速等，使循环功能进一步恶化。目前血管加压素作为儿茶酚胺的替代药物，在血管舒张性休克的治疗中具有重要价值。
血管加压素有V1、V2两种受体。通过血管平滑肌上的V1受体与磷脂酶C结合和增加细胞内的Ca2+浓度，引起血管收缩，升高血压。但是血管加压素在纠正低血压的同时，对心脏、代谢、免疫功能均有一定的影响：首先在提升同样血压的情况下，血管加压素比其它血管收缩剂引起的心动过缓更严重；同时升压药物的血管收缩作用可能减少重要脏器的血供。期望能给低血压患者定义一个最低能耐受的血压阈值或者靶点，既能保障低血压患者的器官灌注，又能使升压药的副作用最小化。因此，LamontagneF探讨了通过允许性低血压（MAP60-65mmHg）减少加压素暴露是否能降低年龄≥65岁伴有血管扩张性低血压的老年ICU患者90天的死亡率。遗憾的是该研究发现，对于年龄≥65岁血管扩张性低血压的ICU患者，与常规治疗措施相比，采取允许性低血压治疗策略以减少血管加压素的暴露并不能显著降低90天内的全因死亡率。原因可能在于该研究存在一定的局限性：首先，该研究干预措施未设盲法，可能会导致研究结果存在偏差。其次，拒绝或中止导致的丢失病例数略高于样本量计算的估计值。
尽管如此，但是我们坚信和以往对于输血管理中对血红蛋白70g/L的目标靶点研究一样，随着通过限制升压药物应用的允许性低血压策略的临床试验进一步推进，终有一天会给我们一个明确的答案，最终让临床患者获得收益。
（张建海编译李金宝审校）
原始文献：LamontagneF,Richards-BelleA,ThomasK,etal.EffectofReducedExposuretoVasopressorson90-DayMortalityinOlderCriticallyIllPatientsWithVasodilatoryHypotension:ARandomizedClinicalTrial.JAMA.Feb12.doi:10./jama...
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1.醉翁之艺开篇辞——李金宝
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3.围术期低血压与老年患者预后系列之二：老年患者术中低血压与术后心肌损伤相关
4.围术期低血压与老年患者预后系列之三：老年患者术中血压波动与术后谵妄相关
5.围术期低血压与老年患者预后系列之四：患者术中非严重低血压与术后30天死亡率相关
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7.“ERASForElderly”系列之一：ERAS策略在老年结直肠手术中的应用
8.“ERASForElderly”系列之二：术前贫血和内科夹杂症影响高龄患者全膝/全髋关节置换术后康复
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