老年人摔跤需注意-慢性硬膜下血肿
最近一段时间，漆医生所在科室收治了好几例慢性硬膜下患者，这其中多为老年患者,大多有摔伤病史，主要以头痛、头晕、反应迟钝等等原因来就诊,通过头颅CT或者核磁共振检查显示“慢性硬膜下血肿”,那么什么是慢性硬膜下血肿了？，它的主要临床或症状有哪些了？，慢性硬膜下血肿有哪些特点了？，漆医生现在就来为你一一解答，希望大家能有所收获。
慢性硬膜下血肿
慢性硬膜下血肿为创伤后3周以后出现的症状，血肿位于硬膜与蛛网膜之间，是具有包膜的血肿。
病因与发病机制
（一）病因
慢性硬膜下血肿病因多与外伤有关，65%-75%患者询问病史有颅脑外伤史，34%有酒精成瘾史等。另外长期使用抗凝药的患者，例如缺血性心脏病患者，其慢性硬膜下血肿发生率高于未服用抗凝药的患者。
（二）发病机制
老年患者由于脑组织体积减小，硬膜下间隙增大，因此血肿厚度常更大。典型的慢性硬膜下血肿为“酱油色”陈旧不凝血。关于出血原因，可能与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关，遇到轻微惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂出血。血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗血凝作用，使血肿腔内失去凝血功能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大。不同类型的慢性硬膜下血肿，其纤溶亢进程度不同，分隔型或混合密度的慢性硬膜下血肿，血肿液呈高纤溶活性，低密度血肿则纤溶活性较低。另外，血小板激活因子（PAF）、激肽释放酶系统等亦可能在慢性硬膜下血肿形成过程中起一定作用。
临床表现与症状
多数患者伤后长时间内无症状，或仅有头痛、头昏等症状。常于伤后2～3个月逐渐出现恶心、呕吐、复视、视物模糊、侧肢体无力、精神失常等临床症状及体征，主要有以下临床症状。
1、慢性颅内压增高症状
如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。由于缺乏或忽略定位体征,加之老年人自身大都有心脑血管等慢性疾病,易误诊为高血压、颈椎病等
2、血肿压迫所致的局灶症状和体征
主要为轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。
3、脑萎缩、脑供血不全症状
表现为记忆力减退、理解力下降、反应迟钝、失眠多梦、易疲劳、易烦躁、精神失常等，因慢性硬膜下血肿部分患者主要表现为精神失常，症状酷似老年痴呆、脑血管等疾病,又因多数患者为老年人，因此家人常常以老年痴呆症对待或治疗，导致误诊率很高。
4、其他症状
如果硬膜下血肿巨大，可引起明显的占位效应，出现偏瘫、抽搐和昏迷。同时老年脑颅外伤包括CSDH的另一特点是容易出现各种并发症，如肺部及血肿腔感染、低颅压、应激性溃疡、血肿再发、心肾功能不全及血栓性静脉炎等。
诊断与治疗
慢性硬脑膜下血肿诊断主要以颅脑CT或者核磁共振明确诊断；近年来头颅CT扫描及MRI检查的广泛应用，提高了慢性硬膜血肿的早期诊断水平，不仅能从血肿形态上估计其形成时间，而且可从密度上推测血肿的期龄。一般从新月形血肿演变为双凸形血肿需3～8周，头颅CT显示高密度血肿的期龄平均为3.7周，低密度血肿平均为6.3周，等密度平均为8.2周。MRI检查对头颅CT扫描呈等度时的血肿或积液，图像显示良好，可资鉴别。因此一般建议60岁以上的老年人即使是轻微头部外伤,尤其出现头痛、头晕、智力和精神状态异常、一侧肢体无力活动不灵活等情况,可以及时与神经外科专科就诊检查,排除有无出现硬膜下血肿。
手术治疗：治疗主要以手术治疗为主，其手术指征：①临床出现颅内高压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征；②CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度＞10mm、单侧血肿导致中线移位＞10mm；首选的方法是慢性硬膜下血肿钻孔引流术，常与颅骨钻1个或2个骨孔，用温生理盐水持续灌洗直至流出的濯洗液清亮。然后，留置引流管引流24～48小时。其次还有开颅慢性硬脑膜下血肿清除术或神经内镜术，主要适合处理反复复发的病例及包膜坚厚或有钙化者，采用骨瓣或窗开颅,彻底清除，但手术时尽量不要试图切除深部粘连于脑组织表面的脏层包膜。为了尽量减少复发情况,患者术后采取头低位、卧向患侧,多饮水。不用脱水剂,必要时适当静脉补充液体。治疗后CT检查常见有硬膜下液体残留，但临床症状的好转并不一定有CT上积液的完全消失。术后第10天CT可见液体残留者占78%，40天以后占15%，完全吸收有可能需要长达6个月。建议不要处理术后的积液残留，尤其是在20天以内，应作动态的CT观察,如果临床症状明显好转,即使硬膜下仍有积液,亦不必急于再次手术，除非CT所见病变扩大和患者症状不恢复或恶化。
非手术治疗：对于临床症状和体征或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度＜10mm、中线移位＜10mm的患者可采取动态临床观察，合并多器官脏器功能衰竭，凝血功能障碍，不适合手术或拒绝手术的患者也可采用药物治疗等非手术治疗方式，目前指南推荐慢性硬膜下血肿的治疗药物主要为阿托伐他汀钙，阿托伐他汀钙治疗主要是基于免疫调节紊乱、血管生成不成熟等假说，抑制过度炎症反应和促进新生血管成熟成为了促进慢性硬膜下血肿吸收的治疗策略。对于接受促血肿吸收的药物治疗2周或2周以上，临床表现及影像学检查无明显改善或血肿持续增大或不能耐受药物治疗的患者建议改用手术治疗。
为方便大家更容易理解漆医生将慢性硬脑膜下血肿总结为几个特点：
1、主要好发老年人:这主要是因为老年人普遍存在脑萎缩，可使蛛网膜下腔扩大，桥静脉相对拉长并充盈，增加了血管的易损性。脑萎缩还使颅腔相对扩大，常因撞击后脑与颅骨产生相对运动，使上矢状窦的桥静脉撕裂出血。同时老年人多因动作迟缓、行动不便等原因易于跌倒，且轻微的外伤就可引起重度慢性硬膜下血肿。
2、多数有外伤史，但外伤史不明显:慢性硬脑膜下血肿主要因为头部外伤引起的,但这种外伤往往比较轻或者受伤当时无明显不适,而部分患者和家属常常不记得头部几个月内受过外伤。
3、常常容易误诊:慢性硬脑膜下血肿的病人的症状主要以头疼、头昏主要表现，甚至部分患者无明显临床症状，常常会被当做普通头疼、头昏处理，甚至部分患者以“感冒”反复治疗;有的出现肢体活动不便及精神症状,常以为是脑梗塞和老年痴呆症。
4、治疗首选手术治疗：主要以局麻或全麻下行钻孔引流术:这种方法创伤较小,绝大多数病人都能够成功解决问题,少部分病人需要全麻开颅清血肿。
5、易复发：无论是钻孔冲洗引流还是开颅血肿清除均存在复发可能，慢性硬膜下血肿术后血肿复发率仍高达3.7%～38%。常见的原因有：老年人的脑萎缩，术后脑膨起困难；血肿包膜坚固，硬膜下腔不能闭合，血肿吸收困难；术中血肿为冲洗干净，置换程度不够，术后引流不畅，因颅内压力改变导致新鲜出血形成血肿等。因此术后常规建议神经外科定期复查至少半年以上。
病例分享：
病例1、患者，男，74岁，因“右下肢麻木不适5天”入院。
术前及术后1天复查颅脑CT结果对比。
病例2、患者，男，70岁，因“车祸伤后头痛、右侧肢体乏力2+月、加重伴头昏3天”入院。
术前及术后1天复查颅脑CT结果对比。
病例3、患者，女，74岁，因“头部摔伤1+月，头痛20天。”入院。
术前及术后1天复查颅脑CT结果对比。
病例4、患者，男，74岁，因“右侧肢体乏力3天”入院。
术前及术后1天复查颅脑CT结果对比。
病例5、患者，男，52岁，因“头晕7天”入院。
术前及术后3天复查颅脑CT结果对比
病例6、患者，男，71岁，因“头部摔伤2月，头昏伴肢体不灵活1周”入院。
术前及术后3天复查颅脑CT结果对比
病例7、患者，男，67岁，因“头晕10+小时，加重伴四肢乏力5小时”入院。
作者-漆医生
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