范逸琦，华东师范大学社会工作硕士生，主要从事一线社会工作实务；安秋玲，华东师范大学社会发展学院副教授，主要研究领域为精神健康社会工作。
社会工作干预研究专题（二），以刊出内容为准。
摘要：本研究以上海N福利院的部分老年痴呆患者为对象，对患病程度不同的对象，采用音乐治疗的方式，对其进行感官方面的干预，以达到帮助服务对象放松情绪，促进社会互动，在音乐互动中提高服务对象的社会活动力，提升老年痴呆人群生命质量的目标。经过三个多月14次的干预活动，研究者采用MMSE量表、ADL量表进行测量评估，同时以个案访谈及观察为辅，来探讨音乐治疗对老年痴呆患者的干预效果，结果发现：第一，在社会工作干预中引入音乐元素，对老年痴呆患者病情的预防工作有积极影响。第二，借助非药物治疗的方法，在一定时期内保持原来的身体状况，推迟恶化的速度。第三，音乐这种媒介适用于针对老年痴呆症患者进行干预活动。最后本文对干预研究实施过程中的一些问题进行了分析并提出了改善建议。
关键词：社会工作；老年痴呆症；干预；音乐治疗
随着我国老龄化社会的到来，目前60岁以上老年人比例呈上升趋势，预计年我国老年人口将超过2亿,到本世纪40年代后期可能突破4亿。老年人寿命的延长也带来了各种老年疾病发病率的上升，最为典型的就是老年痴呆症。据不完全统计，全球有万老年痴呆症患者，而中国当前的患病人数大于~万，无疑中国是全球老年痴呆症患病最多的国家。在西方国家，老年痴呆症紧随心脏病、肿瘤以及脑中风，位居导致死亡原因的第四位。
至今为止，还未发现有效的根治性药物或者方法能够治疗老年痴呆症，现有的治疗措施主要是中西药物治疗，这只能相对延缓患者病情的恶化。而非药物的治疗方法也比较集中于通过改变患者的外部环境如照顾者从而影响老年痴呆症患者的治疗效果，常见的有心理疗法、社会疗法以及各种形式的康复训练。这些干预方法主要通过提高患者积极的自我意识，从而达到改善其认知、情感及日常生活表现。本研究拟探索针对机构养老老人老年痴呆症的小组干预是否能相对延缓痴呆老人的病情发展，探索提升痴呆老人生活质量的方法。
一、文献综述
（一）音乐治疗的发展
在中国的历史上音乐治疗的思想有迹可循，在《内经》中记录了传统的五音疗法,将阴阳五行应用于实践中，即五音、五行、五脏与人格相对应。在发达国家尤其是欧美各国，音乐治疗主要被用于治疗抑郁症、麻痹症以及其他神经系统疾病。另外，一些研究机构就主要通过音乐治疗作为身体恢复的手段，主要应用在运动系统的恢复和增强，加强肌肉力量，增长身体耐力，调节环境适应力，帮助患者更快更好地康复。音乐疗法应用于欧美国家的老年痴呆症领域中已有将近半个世纪的历史，高天及王茜茹提到，在美国的联邦法律中，规定在老年病医疗机构中必须设有专门的音乐治疗，由此可见，音乐治疗在老年疾病领域中确实具有疗效并为政府和社会所认同。音乐治疗在老年痴呆症领域的工作目标主要表现为七个方面:（1）提高语言能力；（2）刺激长时记忆；（3）增强短时记忆；（4）促进社会交流；（5）增强现实取向能力；（6）促进放松，缓解紧张；（7）改善情绪功能。
音乐治疗第一次出现在国人的视线中是在年美国亚利桑那州立大学人文系副教授、美籍华裔音乐治疗专家刘邦瑞先生在中央音乐学院进行讲学活动时，自此之后我国音乐治疗学的历史展开新的篇章。
综合国内外音乐治疗的相关研究，音乐治疗针对老年人这一群体上的研究大致可概括为以下几个方面：
1.工作原理研究
音乐治疗的功能大致可分为物理作用、心理作用、生理作用三个方面，一般强调的是其心理作用的功能。音乐能够影响人的情绪活动，人们从音乐中可获得丰富的情感体验，通过感官进入人的大脑，通过调节体液和神经促进某些神经递质分泌和转化，从而调节身体的平衡，达到生理平衡的康复效果。余靖、张文渊则认为，音乐治疗以音乐作为媒介，所带来的内在经验不是依靠人类语言可以达到的,治疗对象也因此常常会在音乐体验中获得潜移默化的改变。
学者王以爵则从感受式治疗的角度去分析音乐的作用，在他看来在这种治疗方式中患者听音乐是重点。通过听音乐，患者不仅从心理上进行自我调节，也让病人能够去领悟音乐给自己带来的各种反应。
2.工作方法研究
樊作树从音乐治疗的场所出发，认为虽然当前音乐治疗有很多方法,但考虑其便利性，聆听性音乐治疗更适合于中老年人在家庭中使用。此外，也有学者将音乐治疗的形式按照以下方式进行分类：（1）按接受的方式分为主动参与式音乐治疗和被动感受式音乐治疗。前者的具体应用包括舞蹈、音乐小游戏、音乐绘画、小型歌唱表演等；后者则有背景音乐感受、耳机单独播放、音乐联合语言诱导等不同方式。（2）按参与人数不同分为个体治疗和团体治疗两种,在具体应用时会使用一种形式或者多种形式结合使用。
对于音乐的选择有学者指出最近的研究显示让参与者自行选择歌曲，可以降低焦虑情绪，促进放松，提高治疗的有效性。李玉梅等人在研究中提到大部分老年人熟悉中国民乐、地方戏曲等,因此根据不同的治疗目的选用不同的场景采用被动式音乐治疗：选用舒缓的音乐如中国民乐治疗对象心情；集体合唱革命歌曲,以消除疲劳；地方戏曲、卡拉OK,通过逐字逐句地歌唱,让患者表达自身的感受,发泄情感。主动性音乐治疗，首先培养患者的音乐兴趣,从其熟悉的地方戏曲、革命歌曲开始，逐步到学唱歌曲。
一直以来在音乐治疗的过程中,音乐、治疗对象和受过训练的音乐治疗师是必备的三要素，但是随着多学科合作的开展，音乐治疗已融入了不同的专业范畴，也有研究认为非音乐治疗师只要接受适当的培训，也可以利用音乐元素进行干预，从而改善干预对象生理、心理及在治疗期间的情绪，为干预对象带来正面影响。音乐治疗与音乐干预的区别在于实施者的背景，与音乐治疗不同，音乐干预包括预测、目标设定、评估，以解决问题为导向。因此，本文中提到的音乐干预指的是运用一切有关音乐的元素来进行社会工作干预活动。
(二)老年痴呆症的文献研究
目前，针对老年痴呆症的研究主要集中在药物应用、治疗效果、如何预防几个方面。
老年性痴呆是导致老年人认知功能进行性衰退的主要原因之一，针对老年痴呆症的治疗方法的研究主要分为以下两类：（1）药物治疗，包括中医、西医以及中西合璧的方法。现代医学从神经电生理、神经病理、神经化学等微观水平研究老年痴呆，在我国的临床研究上应用较多的是胆碱酯酶抑制剂，通过使用该药物短暂的改善患者的认知功能。此外，大脑代谢调节剂、安理申治疗、雌激素替代疗法等都可以用来降低或延缓老年性痴呆的发生。除此之外中国传统医学也在老年痴呆症的预防与治疗中扮演重要角色，主要发挥其整体治疗优势。通过药物治疗老年痴呆症，虽然能直达病灶，在一定程度上延缓患者的病情，但是老年痴呆症本身具有长期性，对于患者来说，长期的药物摄取会带来一系列问题，包括身体的器官的损伤，对药物依赖性的提高，以及医疗成本的支付水平等。（2）非药物治疗，包括中医中的针灸疗法，以及日常康复训练。日常康复训练又分为家庭康复以及院舍康复，其中认知功能训练、注意力训练、语言表达能力训练、定向力训练等较为常见。
由于老年痴呆症的病理性特点，其主要治疗方法还是应该以药物治疗为主。相比药物治疗带来的副作用，非药物治疗更多的是从社会心理层面入手寻找合适的方法来改善患者的患病症状。彭丹涛和许贤豪通过研究佛山市禅城区祖庙街道社区卫生服务中心40例老年痴呆患者,发现经过认知功能训练这些老年痴呆患者的康复疗效明显有所提高。王荫华通过列举老年痴呆的10大征兆，如记忆力日渐衰退，影响日常生活，抽象思维困难，不能完成复杂的工作，对时间、地点及人物概念模糊等，分析提前预防老年痴呆的发生。Ruthirakuhanc等人在研究中表明，通过身体活动、智力刺激以及社会化这三种非药物治疗，干预的结果可能有利于老年痴呆症的管理。Shuned则通过对轻度老年痴呆症参与者与健康参与者的人际互动话语展开研究，研究中发现的互动话语资源可以用来跟踪整个疾病的进程。
（三）社会工作介入老年痴呆症的研究
在老年社会工作领域，社会工作者通过运用相关理论，如社会支持理论等，从个案辅导、小组工作及社区层面介入，以同理、尊重接纳的态度为老年痴呆患者及其照顾者提供心理和社会支持，在一定程度上有利于缓解患者病情的恶化。
国外大量学者根据社会学和社会工作相关理论，对老年痴呆症进行研究，虽然至今未形成系统的社会工作如何有效介入老年痴呆症患者的研究，但是已经取得不错的成果。而在国内，虽然没有专业、系统的工作小组介入老年痴呆症患者的康复研究，但学者们正在借鉴国外的理论和实务模式进行不断摸索。赵雪梅等在对28例老年痴呆症患者护理经验进行总结时提出，对老年痴呆症患者进行心理护理时尽量使用简单语言进行沟通，必要时使用肢体语言，强化训练患者用脑以提高记忆力。魏蔚通过分析40例老年痴呆症患者指出通过随时纠正或提醒患者正确的时间、地点、人物等概念诱导正向行为，使用象棋、跳棋、魔方、扑克、拼图等工具进行智力锻炼记忆训练、智力锻炼，要求患者回忆故事情节等诱导患者用语言表达，结果显示认知护理干预可改善老年痴呆症患者的认知功能。
在社会工作中，小组活动通常被设计于提高个人的社会功能，使案主能从参与经验中学会更好地处理个人、群体及社区的问题。老年小组工作就是通过精心设计的主题，以帮助老人获得相关的知识、技能以及解决问题的能力，从而增强他们的自信心，更好地面对生活。李艳忠通过分析养老机构中老年人的需求、社会工作介入的方法，指出互助、沟通为主题的小组可以促进健康老人与老年痴呆症患者的交流，有利于老年痴呆症的防治。此外，阮裴清通过研究苏州市福利院60名失智老人，并将其分为实验组和对照组两组，实验组的失智老人每天坚持开展个案，坚持向老人问好，加深失智老人的印象，并持续半年每周开展小组活动。对照组则每两个月进行量表评估，结果显示该组的老人在社会工作者的干预下，MMSE等量表的分值有所上升，证明了运用社会工作专业的个案工作和小组工作对失智老人展开活动能够对其病情的恶化起到一定的延缓作用。
综合学者的研究发现，社会心理学以及社会工作干预在老年痴呆症患者的认知功能康复上有一定的作用，这就为本研究提供了理论和实践指导。当然，目前在社会心理领域有比较系统的关于老年痴呆症的研究工作，这一研究领域也成为当前老年社会工作的一大热点，为此各领域之间也一直在合作交流，但是仅从社会工作视角介入，其理论与实务方法都有待探索。本研究希望能借鉴国外针对老年痴呆症的干预模式，将小组工作与音乐治疗结合起来，相应的采用音乐干预方法，以解决问题为导向，预测、设定目标、评估，针对痴呆老人这一确定的群体，通过系统的干预改善他们的认知行为能力，降低情绪爆发的行为，研究有助于老年痴呆症康复的新模式，以更好地服务于高龄患病老人。
二、研究设计
(一)研究对象
研究对象是上海N福利院的在院老人，通过前期评估，选择该福利院的老年痴呆症患者为初期干预研究的对象。选取研究对象的初步标准如下：（1）得分符合简易智能精神状态检查量表（MMSE）、日常生活能力量表（ADL）的评定标准；（2）未经过专业的音乐学习；（3）具有基本的理解、表达能力；（4）近期无重大生活事件发生，身体状况稳定；（5）自愿参与活动，时间分配合适。
共发放69份问卷，其中64份为有效问卷，有效率为92.75%。在年龄构成中，研究对象的年龄为70～岁，平均年龄为86.38岁。64名研究对象的身体状况存在差异，绝大部分缺乏日常生活能力，36名老人呈现重度老年痴呆症症状，12名老人出现中度老年痴呆症症状，剩下的16名老人表现为轻度老年痴呆症倾向。
在研究对象知情同意的情况下，对26名研究对象进行干预研究。
（二）干预对象的问题和需求评估
通过前期评估，研究者发现院内这些老人都有患老年痴呆症的可能，或者说有一部分人已经是老年痴呆症患者，他们的生理、认知、心理功能已经出现了不同程度的退化。谈话过程中老人的语言重复性高，记忆力差，这些都是人体老化过程中的典型表现。根据老人的状况主要存在以下几方面需求：
情绪表达——“有口难言”。老人的情绪表达方式较为单一，已经确诊患有老年痴呆症的老人，语言能力严重退化，生活需要护理员帮助。这些老人已经无法与人进行正常的沟通，10:2的护工分配比例也使得老人能获得的照顾有限，沟通不善常导致老人焦虑情绪、发脾气。
人际沟通——“寡言少语”。N福利院的老人最大的问题是缺乏人际交往，大多数老人更愿意呆在自己的楼层，甚至是自己的房间，而不参与一些院内组织的活动。老人之间也缺乏交流，相比在家养老的老人，这些老人的精神状态、运动功能甚至语言都退化的更快。
自我效能——“画地为牢”。进入福利院养老的老人，不外乎有两类（自愿、非自愿）。前者包括与子女协商后，主动选择养老院养老的老人，后者包括非自愿但由于各种原因被子女送到福利院，或者无子女的老人。在前期访谈中发现老人主要属于后者，而被迫离开家庭进入养老机构的现实让他们普遍缺乏自我效能感。
（三）干预目标
根据前测结果将小组的目标设定为：通过音乐的方式，从社会交流、情绪、放松三方面入手，帮助服务对象放松情绪，促进社会互动，在音乐互动中提高服务对象的社会活动力，从而更好地预防老年痴呆。
（四）干预思路
1.总思路
根据案主的活动能力以及老年痴呆的程度分为两组（见图1）。一组成员属于轻、中度老年痴呆，另一组成员属于老年重度痴呆，行动能力受限。考虑到研究实施的限制，研究者按照随机抽样方法对组二的重度痴呆患者进行随机分组，分为实验组和控制组进行研究。
音乐欣赏的目的是为小组成员营造一个轻松、舒适的氛围，然后通过歌唱，带领小组成员引发与歌曲相关的情绪，唤起他们的相关记忆，在此过程中发挥音乐的治疗作用。从一开始让小组成员熟识、体验音乐之美，逐渐通过小组活动提供小组成员交流合作的机会与条件，并在这过程中增强服务对象的自我效能感，激发生活的热情。对于该小组的成员，并没有太高的要求，只是希望在他们的能力范围，体验音乐带给他们的情绪感受，在音乐的氛围中提高自己交流的能力，从而保持足够的活动力，最大化延缓老人认知功能衰老的可能性。
3.分组2：音乐欣赏活动设计思路
分组二中实验组成员接受每周一次的音乐欣赏，共进行7次，每次的歌曲选择都在固定的歌曲范围内，在播放歌曲的过程中尽量避免护理人员的参与。控制组由护工正常护理，保持原来的作息和生活习惯，而实验组则在日常护理的基础上进行干预。具体干预思路如图（见图3）：
三、成效分析
（一）过程评估
1.干预过程成效评估
在活动过程中干预对象的情绪、表达能力、记忆等方面得到改善，以下是具体分析：
（1）良性情绪的培养
老年痴呆症的典型症状之一便是情绪障碍，常常表现为情绪不稳定，容易伤心流泪，遇事焦躁不安，害怕恐惧等，严重的会出现呆板、神情滞涩的状态。在干预活动中，老人们对于音乐表现出接纳的态度，尤其是为分组二的老人进行音乐聆听活动时，当音乐声响起时，老人情绪明显平静下来，一些异常的呻吟声也慢慢降低。例如在第五次活动过程中老人就餐到一半，听见自己喜欢的歌曲后马上随着音乐点头，脸上也随之浮现笑容。
而对于分组一的成员来说，组员们乐于用语言直接表达出音乐带给他们的快乐。例如：
有不开心的事，一听音乐就开心了。——H奶奶
听着歌心情就舒畅了。——B奶奶
参加音乐活动，心情很愉快，年纪大的人就应该这样，唱唱歌。——D奶奶
（2）主动表达能力的提升
表达能力实则是语言功能的一个体现，对于老年痴呆症患者而言，他们常常在说话时找不到合适的词语，或者对于同一件事用相同的语言重复解释多次。在本研究中老人主动表达能力的提升主要表现在小组活动中，例如：
画了一个心，开心。——G爷爷
我写了几行字，琴声、歌声，音乐快乐，1、2、3、4、5，5、4、3、2、1，快乐歌唱，画了个太阳、电视机，人头、树、月亮。阳光明媚，画个人头就是大家一起，画了一棵树代表成长、国家兴旺。——F爷爷
过去听听只觉得音乐好听，现在懂意思了，歌词里“亭亭白桦”就像眼前看到白桦树，笔直笔直的。——W爷爷
随着小组活动进行到中后期时，组员开始变得主动，表达也变得连贯，语言的意思也更为清晰。
（3）长时的记忆改善
老年痴呆症的另一症状表现为记忆的衰退、错构、虚构等。在小组活动中，社工通过音乐的主题、歌词等引导组员交流自己的感受，由于选取的歌曲都是些经典老歌，当歌曲播放或是组员们歌唱时总能勾起他们的一些回忆，或喜悦的，或悲伤的，近到最近发生的事，远到他们孩童时期的事件，对于这些事件，老人们能够清晰地记起。例如在音乐绘画环节，老人能够根据自己对于音乐的感受画出记忆中的情景：
乡下的房子，以前革命力量在乡下，以前逃难的时候去过……都是矮房子，走到山那边，还有台子，有唱戏的，我八九岁的时候，只知道很热闹。那时候我读书了，逃难到乡下在祠堂里读书。——D奶奶
《魂断蓝桥》，年轻的时候就看过的，但是里面的歌就不记得了。——B奶奶
（4）活动参与度的提高
老年痴呆症若能在痴呆前期或初期被发现，在生活上采取相应措施，是完全可以控制其恶化的。对于老人而言，参与活动可以使他们保持活力，常动脑能够刺激脑细胞活跃，延缓大脑老化。在本研究的干预活动中，活动的设计特点为需要老人语言、肢体动作参与，最终目的是为了保证他们的活动力。同时，“唱响夕阳”小组与常规的唱歌活动不同的是，老人们的目标不再局限于学会一首歌曲，他们在学习的过程中更愿意与组员沟通，讨论学习的进度、分享自己对于歌曲的感受，甚至于回忆往昔。
我每个礼拜四都参加唱歌活动，但是没这里开心。在这里我们老人越活越年轻，我自己也打麻将，为什么来参加呢，就是因为过来很开心。——D奶奶
参加这个活动对老人启发很大，大家一起唱唱歌，开心开心。——A奶奶
2.访谈记录分析
在干预过程中，根据访谈的内容，对整个活动的设计和实施进行及时的调整。通过访谈，主要了解老人最近的生活状况，对于音乐的喜好以及每次干预活动后的反馈。研究者通过整理这些资料从而作为评估干预结果的参考。小组的成效评估主要采取过程评估和结果评估两种方法。过程评估是针对每一小节活动，我们采用观察法，即通过观察组员在每次活动中的表现（主动行为、互动行为、集中注意力、愉悦度）以及投入程度来了解活动目标的达成情况。服务对象在活动过程中出现如下方面的变化：主动行为的次数明显增加了，小组活动中组员之间的活动行为增加，组员交流过程中其他组员的注意力明显提高。
3.观察记录分析
观察对于研究老年痴呆患者来说是一种十分重要的评估方法。音乐用于老年痴呆的临床研究提示研究者，针对干预成效的测量，除了北京中科白癜风爱心公益刘云涛做客CCTV品牌影响力
