近日，国家卫生健康委办公厅印发《关于探索开展抑郁症、老年痴呆防治特色服务工作的通知》，并附上《探索抑郁症防治特色服务工作方案》和《探索老年痴呆防治特色服务工作方案》，以指导各地探索开展抑郁症、老年痴呆症等综合防治工作。
这一系列文件的发布，在笔者的同道中引起热烈的反响和讨论。结合已有的知识、经验和实践中的困惑，笔者强烈感觉到老年科医师在应对老年抑郁和痴呆的复杂关系时，将面临严峻挑战。
早在年，国家就发布了《中国精神卫生工作规划（-年）》。在年发布的《健康中国行动（-年）》中，又在心理健康促进行动和老年健康行动中，分别对抑郁症和老年痴呆症预防进行详细要求。对老年神经科的临床工作者而言，国家层面的推动和推进，既令人鼓舞又倍感任重而道远。其实，老年抑郁离我们并不遥远
对大众而言，“抑郁”不是一个陌生的词汇。年研究，《自然》杂志报道全球抑郁症流行病学状况，估算中国的抑郁症年患病率为3.02%。年，医院黄勤悦教授团队报道了全国人的流调结果显示，心境障碍患病率为4.06%，65岁以上老年期痴呆的患病率为5.56%。为何说抑郁症诊治难？它的难就在于患者和医生不适配。患者多认为无需求医，出现躯体症状，如食欲下降、心悸、多处疼痛、咽喉不适等时，患者可能在消化、心脏、疼痛、五官等专科就诊。而非精神专科医师对抑郁症的识别率一直徘徊在低位。患者处于抑郁状态时，常有认知减退甚至木僵，容易误认为“痴呆症”。这提醒医生对老年抑郁症或痴呆症患者，尤应细心鉴别和评估。本次《探索抑郁症防治特色服务工作方案》的亮点之一，是“抑郁症就诊率在现有基础上提升50%，治疗率提高30%……医院的医师对抑郁症的识别率在现有基础上提升50%，规范治疗率在现有基础上提升20%。”其中，提升非精神专科医师的识别率，通过强有力的继续医学教育项目可以达成，能有效减轻疾病社会负担和社保系统的压力。其实，许多非精神专科医师，尤其是神经科医师对抑郁障碍有丰富的经验。在年之前，我国的神经、精神学术组织是不分家的。年正式实施的《中华精神卫生法》第二十九条明确，“精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出。”对精神医师的执业范围进行界定。笔者建议，应当开放作为第二专业的精神科医师执照考试，或者通过特殊培训考试后，颁授特殊病种，如抑郁症、老年期痴呆症等的执业资格。战胜痴呆更应多方携手
相对于抑郁障碍，老年期痴呆的治疗更加复杂而困难。痴呆是增龄性疾病，从社会整体而言，预估我国老龄化程度在年前会不断加深，老年期痴呆的发病率和患病率将不断提升。《探索老年痴呆防治特色服务工作方案》中明确目标是“公众对老年痴呆防治知识的知晓率提高到80%。建立健全老年痴呆防治服务网络，防治服务能力显著提升，建立健全患者自我管理、家庭管理、社区管理、医院管理相结合的预防干预模式，社区（村）老年人认知功能筛查率达80%。”分解为6条重点任务。总体看，两个“80%”容易完成，而“健全防治网络”则需要政府的大量投入和科学架构。在这之中，患者管理是大问题。因为我国以居家养老为主，大多数老人在家中照护，而重度痴呆患者医院。因此，防治服务能力的显著提升，重点在医护人员和大量的照护者培训。痴呆防治，难点不在诊断方面，而在社会方面。比如告知诊断，要在适当的场合并以适当的方式，要用朴实的语言解释诊断或病理特点。并应向家属说明，采用适当的保健方案是为了保存患者现有的功能和部分自理能力，延缓完全依赖的出现。要给照护者提供培训和支持，这是最重要的。多子女家庭没有确定的照护者，也必须要推举出负责人，否则会带来许多意想不到的麻烦和纠纷。社会心理干预，包括亲人的定时探视，室内外环境的适老化改造，携带定位器和家属联系电话号码，邻居和社区的知晓和照顾等等。另外，患者的自立和自助活动能力，是延缓痴呆进展的良药。一旦消极、半失能、退缩，痴呆的进展会加快，家庭社会负担非常沉重。这时，社区的帮扶和社会心理干预的窗口已经关闭，社区该对照护者提供关怀了。共病情况更需积极研究
早在年，就有学者报道抑郁情绪有增加阿尔茨海默病（AD）发病的危险性，此后文献数量增加更多。在《探索抑郁症防治特色服务工作方案》中也特别提及了“每年为辖区老年人开展精神健康筛查，对于经心理测评有抑郁情绪的老人提供心理咨询和及时转诊”。在《中国抑郁障碍防治指南（第二版）》中，从抑郁症的角度看，“共病痴呆的抑郁障碍”占全部抑郁患者的10%~15%。在特定人群的抑郁障碍中，也专论了“老年”。但从阿尔茨海默病和痴呆症的角度看，在痴呆发病前有一定比例的抑郁症患者，痴呆发病后有更高的抑郁障碍发病率，在晚期出现精神行为症状（BPSD）的阶段，抑郁和退缩已经分不清了。所以，抑郁和痴呆的复杂关系要具体分析。从历时性来说，抑郁症的认知症状，可以在抗抑郁治疗中恢复到病前水平，有一定比例在随访中进展为AD痴呆。或许，这部分痴呆本身就是AD的早期表现。而痴呆发病后发生的抑郁，会加重痴呆的症状，减损患者的自理能力。老年期痴呆症诊治中，抑郁筛查和抗抑郁药物治疗有着特殊重要的地位。《探索老年痴呆防治特色服务工作方案》给出了两个好消息：“对轻度认知障碍患者每年开展随访，监测认知功能变化……由精神（心理）科、神经科或老年科专业医生团队提供老年人认知功能筛查、老年痴呆诊断、治疗及预防干预等服务。”
“将老年精神科亚专业培训纳入住院医师规范化培训，培养老年精神科医生。”
在这里，笔者再次呼吁，应规范老年精神科亚专业培训后的执业资格评定。虽然着手应对越来越凸显的抑郁和老年期痴呆问题，老年科医师面临着巨大的挑战，但老年医学的春天越来越近了！文：医院老年病科主任、神经内科主任医师魏兴海编辑制作：夏海波审核：方彤热文精选
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