研究背景：
睡眠质量差和睡眠不足均属于失眠，失眠与老年人高患病率、高死亡率和低生活质量有关。作为常见的健康问题，约29%的老年人受失眠困扰。在长期护理（LTC）环境中的老年人，这一问题更为严重，其患病率为46％-70％。失眠是全球公认的重要公共卫生问题，美国每年约花费亿美元处理失眠相关问题。疗养院（NHs）中常使用安眠药治疗失眠。约15％-41％的NH住户长期服用安眠药。尽管药物可以迅速缓解不良睡眠质量，但通常会产生严重的副作用，如跌倒、依赖综合征、思维混乱、白天嗜睡和认知障碍。
老年人失眠的原因包括使用各种药物以及医学精神疾病。而心理困扰与老人失眠高度双向相关，特别是生活在LTC环境中的老年人表现出了更多的心理困扰，如焦虑、愤怒、孤独和社会孤立。在NH住户中，心理困扰患病率高达85%。心理困扰（一种心理疾病）可能是导致NH住户失眠的关键因素。因此，更安全的非药物干预以减少NH住户的失眠和心理困扰，将具有重要价值。
虽然已经发展了利用身体活动、社会活动、明亮灯光和音乐来减少NH居民睡眠问题，但仍缺乏针对失眠和心理困扰的治疗。穴位按压疗法是一种补充疗法，作为一种可改善睡眠质量、减轻心理压力的策略已经引起了人们的注意，并且也许不会产生副作用。
穴位按压是一种按摩技术，用手指和手掌施加一定的力，沿皮肤表面的经络线刺激穴位，以疏通经络。根据中医理论，穴位是气血从脏腑经络输注体表的位置。每个穴位的直径为0.3-1.2厘米。经络是气血循环的路径，连接脏腑和四肢，沟通人体内外表里。平衡阴阳有助于保持健康和预防疾病，而经络阻塞影响人体健康。本研究调查了穴位按压对老年NH居民睡眠质量和心理困扰的影响。假设穴位按压可以改善睡眠质量，减轻心理压力。
研究方法：
研究设计：这是一项重复测量的双盲、随机、对照试验，并获得了受试者书面同意。分组前，使用中文版匹兹堡睡眠质量指数(C-PSQI)评估受试者的睡眠质量，同时使用凯斯勒心理困扰量表(K-10)评估其的心理困扰，两者的结果构成基线值(T0)。没有参与研究的统计学家使用计算机生成随机序列将受试者随机分配到实验组(n=31)和对照组(n=31)。该序列被隐藏，直到试验完成。两组均在就寝时间接受干预，每周3次，每次20分钟，共8周。分别在干预结束时(T1)和干预后1个月(T2)进行后测和随访测试。研究流程如图1所示。受试者和结果评估者均不清楚分组。实施干预的研究助理知道每个参与者属于哪一组，但对基线和随访时的所有测量不清楚；此外，不允许助理将此告知受试者以及与受试者互动。
图1.研究设计流程图
纳入标准：年龄≥65岁；在NH居住至少3个月；具有与研究团队沟通的能力；认知功能正常（如精神状态测试分数≥25）；C-PSQI得分5；K-10得分≥22；选穴处没有例如骨折、溃疡、皮肤病或炎症等问题。
排除标准：受试者出现严重器官衰竭、结核病、烧伤、肿瘤、损伤、出血性疾病或局部感染。
只要试验开始前的6周内剂量稳定，就不排除使用催眠药或抗抑郁药的参与者。样本量计算基于以往C-PSQI研究，需纳入60名受试者，在第8周干预结束时，以80％的统计功效验证显著的干预效果，显著性水平为0.05、中等效果大小为0.5，并且假定失访率为10％。本试验共有62名参与者。
在研究期间，要求受试者不得进行其他形式的促进睡眠或减轻心理困扰的干预(如太极和正念训练)；此外，一名持有中医执照的医生每周都会检查受试者的医疗状况和药物治疗。如果受试者的医疗状况(如不稳定的慢性疾病或穴位周围的感染)或药物(如新的催眠类型或剂量)发生变化，可能会影响试验结果，则医生会通知PI，PI决定参与者是否应退出研究。一名研究人员每周从病历中收集药物变化的数据。在整个研究期间，没有观察到参与者的医疗状况或药物治疗发生变化。
干预方法：研究人员和一名具有临床穴位按压经验的资深执业中医专家选择干预穴位，并制定了说明。干预措施由2名助手实施，分别负责实验组和对照组。助手接受了资深中医专家62小时的指压概念、真穴和假穴识别以及指压技巧(如在旋转运动中用指尖按压实现均匀压力)的培训。试验前使用0.02至6千克的平台秤来测量助手施加的手指压力，以确保其可靠性。为了通过该测试，需达到10次中有9次是正确压力。指压水平在50次练习后得到认可，助手双手的平均压力为3.4至4.9千克。实验组接受穴位按压和常规护理，对照组接受假穴位按压和常规护理。真和假的指压手法是相同的，唯一的区别是选穴部位。从受试者被随机分配到实验组和对照组后的第二天开始治疗，每周3次，持续8周，于睡前治疗。并记录不良事件(如果有)。
穴位按压：按压百会、巨阙、内关、天柱、涌泉等穴位，可有效改善睡眠不良和心理困扰。每个疗程中，受试者身体上的5个选穴，各自均被治疗4分钟。穴位按压3秒钟，感觉有酸痛，麻木，膨胀和疼痛感（deqi）后，休息3秒钟。
假穴按压：对照组在非穴位上接受按压。非穴位距离目标活动穴位0.5寸(拇指宽度的一半)，并避免与真正的穴位在同一经络上。指压每隔3秒钟进行一次，然后休息3秒钟，频率相同，在实验组表演。按照传统中医的说法，对非穴位的操作不应该产生一种“气”的感觉。
图2.穴位定位示意图观察指标：
睡眠质量：C-PSQI是一个评估睡眠质量的自评问卷，总得分范围为0-21。19个项目被用来产生7个分量分数:主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续时间、习惯性睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物的使用和睡眠充足性。项目评分从0(无难度)到3(重度难度)。得分5表示睡眠质量差。C-PSQI的全球评分5，可得出98％的诊断敏感性和55％的特异性。本研究的Cronbachsalpha值为0.82。
心理困扰：K-10是非特异性心理痛苦的10项量表。测量的维度包括抑郁、不安、焦虑、无望和无价值的感觉。项目得分从1(无时间)到5(所有时间)。总分范围是10到50。分数≥22表示心理困扰大。本研究的Cronbachsalpha值为0.89。
研究结果：
2组中女性均多于男性。≥81岁、受过小学教育、丧偶、心血管病史、其子女在NH支付生活费用的老人在两组中所占比例最高(表1)。2组的人口统计学数据没有显著差异。此外，没有受试者报告干预措施出现副作用(例如，头晕、头痛、肌肉疼痛或肌肉痉挛)。
表1：两组研究对象的人口统计学数据分组比较：在T0时，实验组和对照组的睡眠质量(t=-1.5，P=0.1)和心理困扰(t=-1.6，P=0.1；表2)均无显著差异。在T1时，2组间整体C-PSQI评分有显著差异(t=5.2，P0.)，K10分数有的近乎显著的差异(t=2.0，P=0.)。在T2时，2组的总体C-PSQI评分和K-10评分差异显著(分别为t=11.5，P0.和T=2.00，P=0.05)。至于PSQI的组成部分，实验组和对照组在T1和T2的睡眠潜伏期、睡眠持续时间、习惯性睡眠效率和睡眠障碍方面存在显著差异。此外，T2时，实验组和对照组之间观察到睡眠药物的使用和睡眠充足性的显著差异(表2)。
表2：不同干预方法对睡眠质量和心理困扰的独立T试验分析
穴位按压评估：实验组在T0、T1和T2的总体C-PSQI评分差异显著(F=60.8，P0.)。睡眠潜伏期、睡眠持续时间、习惯性睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物使用和C-PSQI评分方面，两组在T0、T1和T2有显著差异(表2)。T0、T1和T2时，2组的K-10评分差异显著(F=24.6，P0.)。尽管对照组的心理困扰评分在治疗期间有所下降，但差异并不显著(表2)。
讨论
本研究明确了在百会穴、巨阙穴、内关穴、天柱穴和涌泉穴进行穴位按压是否能减少失眠发生和降低心理困扰。试验结果表明，穴位按压可以改善患有心理困扰和失眠的NH老年的睡眠质量并减少其心理困扰。
穴位按压对改善睡眠质量的效果
干预前，2组受试者普遍存在严重的睡眠问题(C-PSQI评分13)，表明卫生专员应集中精力开发有效的干预措施，以促进该人群睡眠健康情况。
结果显示，实验组整体睡眠质量得分显示出明显改善。相比之下，对照组没有表现出这种变化。就干预的有效性而言，睡眠潜伏期、睡眠时间、习惯性睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物使用和睡眠充足性均表现出显著差异，与其他关于穴位按压对睡眠质量有效性的研究报告的结果一致。通过对穴位施加压力，可以释放沿神经元传递信号或激活下丘脑-垂体-肾上腺轴以调节内分泌功能的神经递质，从而使肌肉放松并使其更容易入睡和保持睡眠状态。此外，穴位按压被认为是通过调和气血，缓解肌肉僵硬来发挥作用。活络，温经，散寒，同时还能疏通经络，散积，散瘀，这些都改善了睡眠质量。
值得注意的是，在研究结束之前，实验组睡眠药物使用量显著减少。在T0、T1和T2时，实验组给药频率为5.5±0.6，5.2±0.8和4.5±0.5晚/周；相比之下，假穴组的频率保持稳定(5.6±0.8晚/周)。这表明穴位按压疗法可以作为一种非侵入性的方法来减少住户服用安眠药物数量，这反过来又会影响护理质量。
穴位按压对减轻心理压力的效果。
在干预后1个月随访中，受试者心理健康状况的改善比在T1时更显著。据推测，穴位按压疗法可对减轻心理困扰产生长期影响。此外，穴位按压比假穴按压更有效。这些结果与其他研究的发现相似，其报告说，穴位按压可以减少心理困扰和抑郁，促进健康，增加幸福感。现代医学已经证明，穴位按压可以调节焦虑和紧张期间神经回路的激活，并保持神经化学机制的稳态，从而促进心理康复。穴位按压的一个可能机制涉及中枢神经系统中神经递质(如血清素)的调节，影响个体的舒适感。其他研究报告说，在穴位按压过程中会释放出某些肽，并在焦虑期对交感-肾上腺系统功能下降的反应中产生与止痛药相同的效果。其次，穴位按压可以增加C触觉传入，为愉快的触觉刺激创造独特的外周通路。从而促进积极的心理感觉。穴位按压的其他可能机制是它采用温和的按摩技术，刺激大脑中的α波并具有极好的舒缓紧张情绪和身心疲劳，以及减轻压力和心理困扰的镇静作用。
局限性
这项研究的结果应小心解释。研究限于1处NH，样本量仅为62人。因此，不能在其他设置中将结果推断为有效。为了建立更全面的研究，必须在多个具有较大样本的NHs上进行进一步的研究。这项研究排除痴呆症患者，以便从自我报告测评中获得准确的结果，因为该测评方法依赖于前一个月或前几天的回忆能力。建议未来在研究老年NH居民的睡眠质量时，包括主观和客观的测量，并应纳入老年痴呆症患者。此外，过度的日间嗜睡(通常与老年人失眠有关)没有被评估。因此，未来的研究应该使用有效工具，如基于观察和访谈的日间嗜睡量表来评估日间嗜睡。并且，必须进行更多具有更长干预时间的研究，以更清楚地了解穴位按摩对睡眠质量和心理困扰的影响。
中西合璧述评很少有研究调查穴位按压在老年人长期卧床不起情况下的有效性。因此，相关因素（例如指压干预的持续时间，力量和穴位数量）对指压调查有效性的影响值得研究。
该研究涉及对LTC老年人睡眠质量和心理困扰有效性的长期随访。研究结果可能会为LTC老年人护理提供新的经验、引入更多侧重于老年人身心健康的临床实践并改善护理质量。进一步的研究可能会得益于有关客观睡眠和觉醒的有用信息，以确定穴位按压对该人群睡眠的影响。或建立生理指标作为与心理变化有关的科学证据(例如儿茶酚胺和皮质醇水平)，这些指标不易受到测试和实践效果的影响。
本研究结果证明，穴位按压是一种简单的非药物治疗方法，可改善老年NH居民的睡眠质量和心理困扰。在常规临床护理中，处于LTC的医疗保健者可能会获得执行此无创疗法的资格。穴位按压是安全无害的，甚至可以由本人进行。患者及其家庭成员可接受培训，这表明LTC环境中的医疗保健者可以将穴位按压纳入居民及其家庭的健康计划中。
建议医学和护理学校将穴位按压法纳入课程，使学生能够学习指压法的操作指南，促进临床应用。
译稿：高浩卢礼悦
中西合璧述评：宋建钢原始文献：ChenIH,YehTP,YehYC,etal.EffectsofAcupressureonSleepQualityandPsychologicalDistressinNursingHomeResidents:ARandomizedControlledTrial[J].JournaloftheAmericanMedicalDirectorsAssociation,.
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