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此次内容适合骨科、神经内外科、疼痛科、骨伤科、康复科等与疼痛相关的工作者。
如果我比别人看得更远一点，
那是因为我站在巨人的肩膀上。
——艾萨克·牛顿
痴呆症的生理共病：认识与康复
前言多种并存的疾病在患有和不患有痴呆症的老年人群中都很常见。与非痴呆症患者相比，许多此类疾病在痴呆症患者中可能更常见。为了更多地了解这些与痴呆症相关的生理并存，先前已经对科学文献进行了审查(Kurrle，Brodaty，Hogarth，)。本章描述了这些并发症，并提供了使用康复镜片来解决这些问题的建议。
在本章中，共病被定义为与痴呆症(任何原因)并存的疾病或状况，在病理生理学上很可能与痴呆症有关。本章所收录的痴呆症共病有：
l容易跌倒
l神志不清
l体重减轻和营养不良
l癫痫
l虚弱
l睡眠障碍
l口腔疾病
l视觉功能障碍
跌倒跌倒是老年人的主要健康问题。跌倒可能会导致行动不便、信心下降和丧失工作能力的螺旋式下降，这可能会导致提前住院和死亡。研究一直表明，痴呆症与跌倒的风险增加有关，这是认知完好的老年人的两倍(Shaw，)。老年痴呆症患者每年跌倒的发生率为70%-80%，而年轻人痴呆症患者的跌倒发生率也很高。与没有痴呆症的老年人相比，痴呆症还与髋部骨折风险增加3到4倍有关，骨折后6个月死亡率增加3倍。
痴呆症增加跌倒的风险有很多可能的原因。步态异常在痴呆症患者中很常见，特别是在血管性痴呆症、路易体痴呆症和帕金森氏病痴呆症患者中(Morley，)。姿势低血压通常见于路易体痴呆和帕金森氏病痴呆症患者，姿势不稳定程度降低对所有痴呆症患者都很常见。中枢活性药物，如抗精神病药物和抗抑郁药物，众所周知会增加跌倒的风险，这些药物通常是痴呆症患者的处方药。
研究表明，痴呆症患者的运动规划技能受损、注意力持续时间缩短和对达到能力的不准确判断会增加风险(TAylor等人，年)。烦躁、不安和徘徊也会增加跌倒的风险。痴呆症患者，特别是阿尔茨海默病和路易体痴呆症患者，视觉和视觉空间技能受损，这增加了跌倒的风险。痴呆症患者也可能对自己的运动能力有一种不切实际的看法，导致冲动和冒险行为，这也会增加跌倒的风险。
有强有力的证据表明，干预措施可以在一般老年人口中预防跌倒(Sherrington等人，年)，但没有研究成功地表明，可以特别针对居住在社区的痴呆症患者预防跌倒。疗养院的研究表明，多因素干预可能有效地预防或减少虚弱老年人的跌倒，其中一些人患有痴呆症。药物管理、力量和平衡训练、体位性低血压的治疗、骨质疏松症的治疗、白内障的治疗、职业治疗家庭危险评估、髋部保护器和头盔的使用以及跌倒警报器的使用，都是已被证明可以减少老年人跌倒或与跌倒相关的伤害的一些干预措施。有关保持和改善痴呆症患者身体功能的进一步讨论。
康复建议
1.在社区和疗养院对痴呆症患者进行基于运动的干预有可能改善与身体和认知功能下降相关的跌倒危险因素。这些干预措施应该是简单的，并根据痴呆症患者的能力量身定做，并在可能的情况下包括护理伙伴的参与。它们应该包括力量和平衡部分，并在可能的情况下由物理治疗师或运动生理学家监督(Lewis，Peiris，Shields，)。
2.考虑使用钙和维生素D，以及双膦酸盐或地诺单抗，如果存在低骨密度或既往骨折的情况，以降低痴呆症患者骨折的风险。
妄想症妄想是一种精神障碍，其特征是起病迅速，意识水平改变，注意力、定向、记忆、思维、感知和行为障碍，并有波动的过程。它发生在住院的老年人中高达60%，大约四分之三的发展为痴呆症的患者被诊断为痴呆症(Inouye，Westendorp，Saczynski，)。
精神错乱可表现为过度活跃、活动不足或混合形式的精神错乱。症状包括容易分心，有一段时间的感知改变，表现出无组织的讲话，有一段时间的焦躁不安和昏昏欲睡，以及一天的认知功能有明显的变化。痴呆症是导致精神错乱的最大危险因素。痴呆症的存在使神志不清的风险增加了五倍，高达四分之三的神志不清发生在痴呆症患者身上。精神错乱的出现与住院时间延长、医疗服务费用增加、死亡率增加、疗养院入院率增加以及功能残疾增加有关。许多病例没有被发现，因为痴呆症被归咎于急性混淆状态的发生。神志不清的症状在出院后可能会持续长达6个月，在某些情况下，神志不清可能永远不会完全消失。
研究表明，痴呆症患者更有可能患上痴呆，因为与痴呆症疾病过程相关的变化导致了大脑的潜在脆弱性。虽然对精神分裂症的病理生理学了解甚少，但它与痴呆症有共同的特点，即大脑代谢降低，胆碱能不足，慢性炎症，高级皮质功能紊乱。较低的认知储备(例如，较低的教育水平)预示着较高的精神错乱风险，而较严重的痴呆症患者往往比较轻度痴呆症患者有更严重的神志不清和较长的恢复时间。
许多多因素干预措施已被证明可以改善住院的神志不清患者的预后。这些措施包括对护理和医务人员进行有关检测和管理精神错乱以及使用适当病房住宿的教育(Kurrle等人，年)，并在适当的情况下定期调整方向和及早动员，以防止精神错乱的延长和进一步的功能衰退(Hshieh等人，年)。
康复建议
1：在适当的专科病房环境中护理，并确保有眼镜、助听器和助行器。痴呆症患者应该保持尽可能多的活动，定期散步，并根据他们潜在的健康状况进行简单的锻炼。
体重减轻和营养不良体重减轻伴随营养不良是阿尔茨海默病(AD)的主要表现之一，也可见于其他痴呆症。阿洛伊斯·阿尔茨海默在约翰·F的病例报告中提到了这一特殊表现，他说“他的体重缓慢而稳定地下降”(阿尔茨海默，)。痴呆症患者在患病期间最多可能减掉10%的体重。许多研究已经确定，低体重、瘦和体重减轻是痴呆症(尤其是阿尔茨海默病)患者的临床特征，尤其是在疾病进程的后期，体重减轻被许多人认为是阿尔茨海默病的主要表现之一(GilletteGuyonnet等人，年)。即使在疾病过程的早期阶段，变化也可能是明显的，体重减轻可能比痴呆症的诊断早20年(Stewart等人，年)。据报道，血管性痴呆症和额颞叶痴呆症患者也会出现体重减轻和营养不良，唐氏综合症和阿尔茨海默病患者也是如此。
很多因素被认为可以解释体重减轻和营养不良的发生，有时是在食物摄入量充足的情况下。
这些症状包括饮食模式的改变，由于行动不便、牙列不良或口干而导致的自给自足能力下降、嗅觉功能丧失、饱腹感改变、吞咽困难，以及出现烦躁、焦虑或冷漠等行为症状。药物也会影响食欲，尽管胆碱酯酶抑制剂可能会导致厌食和呕吐，但在一些研究中，它们的使用也被证明是防止体重下降的保护因素。预防或解决营养不良的干预措施对于减少营养不良的后果很重要，营养不良的后果包括肌肉力量下降、跌倒风险增加、丧失独立性、压力溃疡风险增加、免疫力受损、感染机会增加和死亡风险增加。使用口服营养补充剂进行有针对性的营养干预在解决营养不良和减肥方面是有效的，但重要的是要确保痴呆症患者不会通过减少正常食物摄入量来补偿能量摄入量的增加。
对家庭护理伙伴和专业护理人员进行的关于充分营养的重要性的教育已被证明可以保持或增加体重。环境因素也很重要，包括保持一个像家一样的环境，使用桌布、简单的餐具和合适的座位，以及有背景音乐和有吸引力的、容易吃的食物。肠内喂养在晚期痴呆中的应用仍然存在争议，鼻胃和胃造瘘管的放置也没有显示出改善营养或生存的作用。严重痴呆症患者用手仔细喂养可能比肠道喂养更有效(Callahan等人，年)。
康复建议
1.营养干预包括：寻找可逆的医疗或社会环境原因，增加卡路里/蛋白质摄入量(通过食物和/或膳食补充剂进行口服补充)和定期的日常体力活动，包括步行等有氧运动和简单的力量锻炼，以改善蛋白质的摄取和改善肌肉功能。
癫痫癫痫发作被定义为短暂的、无缘无故的意识、行为、运动功能或感觉障碍，已知在老年人中发生的频率更高。然而，在痴呆症患者中，与年龄匹配的人群相比，癫痫发作的可能性大约增加了6倍(Amatniek等人，年)。
研究表明，大约10%的痴呆症患者在患病期间会出现癫痫发作。发病年龄较早的痴呆症患者的风险更大，据报道，在50至59岁的年龄组中，癫痫发作的风险增加了87倍。在85岁及以上的痴呆症患者中，这一数字增加了三倍。在患有唐氏综合症和痴呆症的人中，超过一半的被研究人群经历过癫痫发作，相比之下，大约10%的唐氏综合症患者和非痴呆症患者发生过癫痫发作。血管性痴呆患者的癫痫发病率略高于阿尔茨海默病患者(Beagle等人，年)。
痴呆症患者出现全身性和部分性癫痫发作。根据经验，部分癫痫在痴呆症早期更常见，全身性癫痫在痴呆症后期更常见。有许多与痴呆症相关的病例研究和报告，其中包括原因不明的跌倒、健忘性走动、一过性癫痫健忘症和导致复杂的部分癫痫状态的痴呆症的描述。痴呆症患者出现突触发作或晕厥发作，或在没有其他可能原因的情况下出现“滑稽转折”，应提醒临床医生注意癫痫发作的可能性。
确认癫痫的存在的脑电图将有助于作出诊断，但这通常不容易进行。诊断可能依赖于事件的历史，包括护理伙伴的观察。抗惊厥药物的试验可能有助于作出诊断；丙戊酸盐、卡马西平、加巴喷丁和拉莫三嗪已被推荐为治疗癫痫的药物(MendezLim，)。
康复建议
1.要知道，痴呆症患者更容易发生癫痫发作，如果痴呆症患者或他们的护理伙伴报告出现昏厥或滑稽的转身或不寻常的跌倒，请考虑癫痫发作的可能性。
2.如果出现不止一次可能的癫痫发作，可考虑使用抗惊厥药物治疗。
疲乏疲惫是一种生理储备减少的状态(在体能、认知和健康方面)，这会导致更多的脆弱性。它已经作为减肥、低握力、自我报告的疲惫、缓慢的步行速度和低体力活动的组合来运作(Hogendijk等人，年)。许多研究已经报道了虚弱与认知损害之间的关系，身体虚弱程度越高，认知损害越严重，并且已经提出，虚弱和认知损害可能具有共同的潜在发病机制。
病因学中的几个潜在联系表明，心脑血管疾病是虚弱、阿尔茨海默病和糖尿病的危险因素，促炎症细胞因子水平的升高，如白细胞介素-1和白细胞介素-6，C反应蛋白和肿瘤坏死因子-α在两者中都很常见，表明处于低度慢性炎症状态。其他可能的潜在机制包括细胞水平的能量产生减少、代谢变化和氧化应激(Atkinson等人，年)。许多队列研究的证据表明，力量和行走速度的下降(“虚弱”)比痴呆症的发病早了很多年。
在一项对多名老年人进行的队列研究中，经过几年的随访，那些被认为虚弱的参与者比那些不被认为虚弱的参与者患上阿尔茨海默病的病例要多得多。在几项队列研究中，步速慢和握力低与认知功能受损有关，在一项对名85岁以上的人进行的研究中，低握力预示着认知能力的下降。运动功能的下降被认为是亚临床痴呆进展的一个指标(WAng，Larson，Bowen，vanBelle，)。
虚弱可以通过多因素干预措施来治疗，包括体育锻炼、营养补充和在存在的情况下解决多药问题(Dent等人，年)。也有人认为，脆弱状态和认知障碍之间的联系为预防性干预提供了机会，其目的是防止脆弱的发生和减缓认知功能的下降。改善饮食，定期进行有氧和阻力运动可能会改善身体状况，也可能减缓认知能力的下降。
康复建议
1.定期运动，包括步行等有氧运动和阻力/力量训练，都能降低炎症标志物，并已被证明能改善身体功能和记忆力。
睡眠障碍睡眠模式中与年龄相关的变化在一般老年人群中都有很好的记录。在几个方面发生了变化，包括睡眠潜伏期、睡眠唤醒时间、睡眠阶段转换和觉醒时间的增加，以及总睡眠时间的减少。睡眠呼吸暂停在老年人群中也更常见，与睡眠呼吸暂停综合征相关的认知变化可能会模仿痴呆症的症状和体征。还有一些证据表明，睡眠呼吸暂停症可能更常发生在痴呆症患者身上，通常发生在疾病的后期(Andrade，Bubu，VArga，Osorio，年)。
痴呆症患者，特别是阿尔茨海默病患者，与年龄匹配的对照组相比，睡眠效率降低，非快速眼动睡眠(NREM睡眠)增加，觉醒次数增加。快速眼动睡眠(REM睡眠)量减少，总睡眠时间减少，睡眠-觉醒节律紊乱明显增多，包括睡眠-觉醒周期颠倒和随后的白天-夜间睡眠颠倒(Ancoli-IsraelVitiello，)。在观察性研究中，多达50%的痴呆症患者(或他们的护理伙伴)报告睡眠障碍。
这些睡眠变化的严重程度似乎随着痴呆症的严重程度的增加而增加。白天嗜睡与较低的MMSE评分和较大的功能状态损害有关。睡眠模式紊乱对痴呆症患者和患有慢性睡眠剥夺的护理伙伴的生活质量都有重大影响，在决定将痴呆症患者送往精神病院的过程中发挥着关键作用。
一些干预措施可能会减少痴呆症患者的睡眠障碍(OmsJu，)。白天眼睛暴露在充足的光线下，可能通过光线作为大脑“生物钟”的主要同步器，对睡眠质量和时间安排产生深远的影响。“。强光疗法本身在痴呆症患者中的应用效果各不相同，但作为多因素睡眠改善计划的一部分，增加光线暴露以及日常散步和睡眠卫生措施改善了痴呆症患者的睡眠质量。由于不良反应，镇静药物的使用应慎重。褪黑激素已被用来重置时差旅行者的昼夜节律，但其用于治疗痴呆症的作用尚未得到证实。
康复建议
1.鼓励良好的睡眠卫生措施，不鼓励白天打盹，并让痴呆症患者定期参加活动。保持规律的睡眠-醒来习惯和用餐时间表。
2.在考虑使用镇静剂治疗睡眠障碍之前，确保对可能干扰睡眠的因素进行评估和管理，例如疼痛、发烧、感冒、感染。
3.考虑一项日常体育锻炼，并充分暴露在日光下。
口腔疾病口腔健康状况差在痴呆症患者中比年龄匹配的对照组更常见。口干(口干)、菌斑堆积和龋齿更常见，痴呆症患者的天然牙齿较少，使用假牙的次数也较少。这一点甚至在痴呆症的诊断出来之前就已经显示出来，慢性炎症被认为是认知不良和牙列不良之间的联系(Ellefsen，Holm-Pederson，Morse等人，年)。
这种联系是偶然的，还是相关的，目前尚不清楚。认知障碍对口腔健康的影响是多方面的。这些因素包括自理能力下降和不能听从指示，动力减弱和执行功能减弱，以及越来越多的行动不便和失认。对牙盘或新假牙等变化的适应能力也降低了，表达能力和接受能力的交流能力也降低了，导致报告牙齿症状的困难。在个人护理过程中的好斗行为和增加护理伙伴的负担可能会降低维护口腔健康的动机。痴呆晚期出现吸吮反射和不自主的舌头运动，使得口腔护理很难提供(Delwel，Binnekade，Perez等人，年)。
痴呆症患者使用的药物会导致口干症，特别是抗精神病和抗惊厥药物，但在没有药物治疗的痴呆症患者中发现唾液功能下降，这表明可能存在与痴呆症相关的唾液功能受损。痴呆症后期牙齿问题的常见症状和体征包括拒绝或无法进食、喝水或张嘴、口臭、流口水、按住或拉扯面部、焦躁不安或攻击性行为。
一旦确诊，口腔疾病的治疗应在疾病的早期阶段开始。为了保持良好的口腔健康，应转诊牙科医生。应该制定每天两次刷牙和刷牙的养生法，使之成为日常护理的正常组成部分。对家庭和专业护理人员的教育应该包括对痴呆症患者进行适当的口腔护理。
康复建议
1.确保每天刷牙两次成为痴呆症患者日常生活的一部分。鼓励他们独立地做这件事。
2.鼓励经常小口喝水，使用柠檬口味的糖果或口胶等唾液刺激剂，以避免口干的并发症。
视觉功能障碍大量研究发现阿尔茨海默病、血管性痴呆和其他痴呆患者存在视觉功能障碍。痴呆症患者可能在疾病过程的早期就出现视力问题的主诉。阿尔茨海默病的一种视觉变体(后部皮质萎缩)被认为是在记忆问题被发现之前就出现了视觉症状(Kaese，Ghika，Borruat，)。许多视觉症状已经被识别出来(ArmstrongKergoel，)。正常神经影像可能存在视野缺陷。其他症状包括视力模糊，难以阅读或判断距离，以及识别和定位熟悉的物体或人的问题。可能会经历对比敏感度和视力的变化，特别是在弱光条件下，以及色觉的变化。视力受损可能与视觉幻觉的发生增加有关。颜色辨别和立体视力缺陷并不总是与痴呆症的严重程度相关，对于一些痴呆症患者来说，它们可能出现在疾病过程的早期，而视野的改变可能会出现在疾病的早期或晚些时候。
在眼球运动、视觉运动诱发电位、眼跳运动和跟踪以及图形视网膜电图中也可以看到其他异常。痴呆症的视觉功能障碍可能是痴呆症患者日常生活活动困难的基础。痴呆症患者和护理伙伴在征求眼科医生或验光师意见的情况下发现了一些常见的视觉问题，包括阅读、书写、深度感知、识别或定位熟悉的物体或人、驾驶、行走、操纵物体、穿衣和判断距离等方面的困难。如果痴呆症患者驾驶或操作机械，需要特别注意视觉功能障碍。
许多基于人群的研究表明认知障碍/痴呆症和视觉功能障碍之间存在显著的联系(Gussekloo，deCraen，Oduber等人，年)。在两项研究中，视力受损与MMSE得分较低和在对与视觉相关的项目进行调整后认知速度较慢有关。与年龄匹配的对照组相比，阿尔茨海默病患者的视网膜神经纤维层厚度减少。与年龄匹配的对照组相比，伴有黄斑视网膜神经节细胞丢失的老年性黄斑变性与认知损害显著相关。阿尔茨海默病患者的开角型青光眼发病率也有所增加。
康复建议
1.请注意，在痴呆症期间，可能会出现视力问题，这可能会对评估任务的执行和日常生活活动(包括行动能力)的功能产生重大影响。
2.验光师或眼科医生应该在疾病过程的早期进行检查，以解决屈光不正问题，检查眼压，并评估白内障的存在。
3.矫正白内障和改变环境，如改善照明和使用高对比度标记，可以提高视力和对比敏感度。
结论人们对痴呆患者的认知症状和行为心理改变给予了高度重视，但对痴呆患者普遍存在的健康状况缺乏了解。这些情况中的许多都是可以治疗的，应该作为痴呆症患者全面治疗的一部分来寻找。提高人们对痴呆症患者癫痫发作可能性显着增加的认识，可能会导致人们认识到癫痫是晕厥或摔倒的原因，而不是对心脑血管疾病的不当诊断和治疗。在诊断出痴呆症后，认识到早期牙科护理的必要性，定期持续治疗的重要性可以极大地改变痴呆症患者吃正常食物的能力，并减少口腔疾病带来的不适和疼痛。了解营养的作用对于预防营养不良、随后的感染和压力损伤非常重要。还有一些领域仍然存在关于管理的问题。例如，预防和管理跌倒仍然是一个需要进一步研究的领域，以更好地了解如何减少痴呆症患者跌倒发生率翻番和随后发生的跌倒相关伤害。在进行认知测试时，重要的是要知道如何考虑痴呆症患者的视觉变化，因为这些视觉变化会影响表现。需要更多地了解痴呆症患者尽管饮食摄入良好，但仍会出现原因不明的体重减轻。这些伴随痴呆症而来的身体状况会使管理复杂化，并降低痴呆症患者及其护理伙伴的生活质量。认识到这些问题并对其作出回应，可以显著改善这一人群的护理和生活质量。
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本文作者：
黑人李嘉图
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