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“ABC”是什么？还记得吗？
阿尔兹海默病（AD）是以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变为主要表现的疾病，AD是老年期最常见的痴呆类型，约占老年期痴呆的50%-70%。
随着对AD认识的不断深入，目前认为AD在痴呆阶段之前还存在一个极为重要的痴呆前阶段，此阶段可有AD病理生理改变，但没有或仅有轻微临床症状。
另外，研究发现AD发病年龄有提前趋势，本文就一病例详解，以共同学习！
病例回顾
患者男，56岁，因“进行性记忆力减退4年，加重半年”入院。
▌现病史：
4年前，患者主要以近记忆力减退为主，刚发生的事不能想起。
1年前上述症状加重，并出现计算力下降，情绪不稳定，易激惹，偶有对熟悉路况陌生感。
半年前，上述症状严重影响正常工作，伴淡漠，交流减少，购物、驾驶交通工具及理财出现轻度困难，无幻听、幻视等精神症状，无肢体震颤、肌强直及运动迟缓等异常，无嗅觉减退、体位性头晕及二便障碍等不适。
为求进一步诊治，就诊于我院。
个人史：饮酒20余年，2两/天，否认吸烟史。
既往史、家族史无特殊。
▌查体：
心肺腹查体阴性；
神清语利，记忆力、定向力、计算力减退，理解力正常；
颅神经、运动、感觉、共济及反射查体未见明显异常。
▌辅助检查：
头颅MRI：颞、顶区轻度脑萎缩，双侧海马萎缩，MTA视觉评分：2分（＜75岁≥2分为异常），双侧侧脑室颞角扩大（如图1）。
脑电图：双侧额区导联可见广泛中波幅4-6Hzθ波及单个2-3Hzδ波，未见典型痫样放电。事件相关电位P：未见明显异常。
腰穿颅内压mmH2O，脑脊液生化、常规、细胞学分析未见异常。
神经心理测评：简易智力状态检查量表（MMSE）20分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）15分，日常生活能力量表（ADL）26分，临床痴呆评定量表（CDR）1分。
图1
根据患者症状、体征及辅助检查，结合患者大量饮酒史，初步诊断为轻度认知障碍，那么此患者是否为饮酒导致的认知障碍呢，我们给予补充B族维生素及改善脑代谢治疗，患者症状无改善，则不支持此诊断。
根据AD的临床诊断标准，符合以下4个条件可诊断为很可能的AD：
①符合痴呆诊断标准；
②起病隐匿，症状在数月至数年中逐渐出现；
③有明确的认知损害病史；
④表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害）或非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）。
这时AD脑脊液生物学标记物及易感基因结果回报：APOE基因分型APOE4（?3/?4）Aβ1-40阴性（＞），Aβ1-42阴性（≥），T-tau（＞）和P-tau（＞50）阳性，Aβ1-40/Aβ1-42=0.（阳性）；
PET/CT：双大脑皮层多发代谢不均匀减低区，以双侧顶、双颞、双侧后扣带回等区域皮层代谢减低为著（图2），双额叶皮层代谢亦较正常组轻度减低，结合临床考虑阿尔茨海默病所致可能性大（轻中度）。
图2
综上，最终诊断：阿尔茨海默病（很可能）。
治疗上：给予多奈哌齐5mgqd，一周后复查心电图心率62次/分，无房室传导阻滞，增量至7.5mg/d；艾地苯醌30mgtid。
讨论
AD是一种以获得性认知功能损害为核心，并导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力和社会交往能力明显减退的综合征。患者的认知功能损害涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题等能力，在病程某一期阶段常伴有精神、行为和人格异常。
▌临床表现
一般将AD患者的症状分为“ABC”三大类[1]：
A（activity）是指生活功能改变：发病早期主要表现为近记忆力下降，对一般生活功能影响不大，但是从事高智力活动的患者会出现工作能力和效率下降。随着疾病的进展，工作能力的损害更加突出，同时个人生活能力受损的表现也越发明显。在疾病晚期，患者在包括个人卫生、吃饭、穿衣和洗漱等各个方面都需要完全由他人照顾。
B（behavior）是指精神和行为症状：即使在疾病早期，患者也会出现精神和行为的改变，如患者变得主动性缺乏、活动减少、孤独、自私、对周围环境兴趣减少、对周围人较为冷淡，甚至对亲人也漠不关心，情绪不稳、易激惹。认知功能的进一步损害会使精神行为症状恶化可出现片断的幻觉、妄想（多以被偷窃和嫉妒为主）；无目的漫游或外走、睡眠节律紊乱，部分患者会出现昼夜颠倒情况：有时可出现激越甚至攻击行为。
C（cognition）是指认知损害：AD的神经认知损害以遗忘为先导，随后会累及几乎所有的认知领域包括计算、定向、视空间、执行功能、理解概括等，也会出现失语、失认、失用。
▌辅助检查
1.CSF：可有Aβ42水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高，Aβ42/T-tau、Aβ42/P-tau比值降低或T-tau/Aβ42、P-tau/Aβ42比值升高；
2.血液：血浆Aβ42度降低或Aβ42/Aβ40比值降低；血浆Tau浓度升高；
3.影像学：CT可见脑萎缩、脑室扩大；头颅MRI示双侧颞叶、海马萎缩；SPECT灌注成像和氟脱氧葡萄糖PET成像可见顶叶、额叶，尤其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低。PET成像技术可见脑内的Aβ沉积；
4.基因：致病基因突变（APP、PSEN1或PSEN2）有助于识别早发型、家族性AD；易感基因突变（APOEε4等位基因）有助于预测家族性AD的风险和脑淀粉样血管病的严重程度。
▌诊断
生物学定义标准[2]：
表1
注：A+：表示Aβ聚集或相关的病理状态，异常生物标志物包括脑脊液Aβ42降低或Aβ42/Aβ40比值降低或Aβ-PET摄取增多；T+：表示tau聚集或相关的病理状态，异常生物标志物包括血浆P-tau或P-tau或脑脊液P-tau升高、tau-PET摄取增多；（N）+：表示神经变性或神经元损伤，异常生物标志物包括MTA-MRI增加、FDG-PET代谢下降等。
依据上述定义标准，本患者结果提示A+T+N+，结合患者临床表现及相关检查支持（很可能）阿尔茨海默病诊断。
▌治疗
1.胆碱酯酶抑制剂：对于轻中度AD痴呆认知、功能、总体有效，用于重度AD痴呆仍可获益。
a.多奈哌齐10mg/d可产生最佳维持效果，认知获益突出，安全性好；
b.卡巴拉丁9.5mg/d贴剂可产生最佳维持效果，认知和总体获益与12mg/d胶囊相当，安全性优于胶囊；
c.加兰他敏24mg/d可产生最佳维持效果，总体获益明显，安全性好；
2.谷氨酸受体拮抗剂：
a.美金刚20mg/d对中重度AD痴呆的认知和总体有轻微疗效；
b.美金刚联合胆碱酯酶抑制剂治疗中重度AD痴呆的认知、总体、行为有协同效应。
3.非典型抗精神病药可缓解AD引起的精神和行为异常：疗效顺序为奥氮平＞利培酮＞喹硫平。另外，5-羟色胺类药物，匹莫范色林对AD痴呆的精神症状有短期效益。
小结：
随着AD预防指南的发表及其靶向药物的研发上市，AD已逐渐成为一种可防可治的疾病，故AD本身并不可怕，可怕的是老百姓对AD的认识不足，不能识别AD的早期征象，就医观念、防病意识不强，导致最终就医时已是中晚期阶段。故根据症状早期识别与诊断AD至关重要。
参考文献：
[1]ScheltensP,DeStrooperB,KivipeltoM,etal.Alzheimersdisease[J].Lancet,,():-.
[2]田金洲,解恒革,王鲁宁,等.中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南（年版）[J].中华老年医学杂志,,40(03):-.
文本首发：医学界神经病学频道
本文作者：LL
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生
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原标题：《记忆力减退4年，患者是否为痴呆？确诊方法来了》
